구체적으로 진료기록부 작성하지 않으면 '삭감'
서민지 기자 | minjiseo@monews.co.kr
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[0호] 승인 2014.07.01 16:48:50
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진료기록부에 구체적인 통증에 대한 명시 없이, '통증이 있다'라고 기재한 후 수술할 경우 삭감을 당할 수 있다.
최근 건강보험심사평가원은 지난 5월 진료심사평가위원회에서 심의한 청구 및 진료내역을 공개했다.
심평원은 다발성 양성골종양 수술(Multiple exostosis removal) 후 청구한 양성골종양의 소파술 또는 절제술에 대해 2800%를 인정해달라는 요구를 거부했다.
27세 여자 환자는 총 49부위의 bony mass가 나타났으며, 지난 2009년부터 뼈가 자라는 부분에 통증이 있어 입원했다.
이 환자는 지난 2012년 8월1일, 8월10일 두차례에 걸쳐 복부, 배부, 좌우 상·하지 등 전신에 다발성 양성골종양 제거술(Multiple exostosis removal)을 받았고, 병원에서는 '양성골종양의 소파술 또는 절제술 각 부위별 해당 소정점수의 2800%'를 청구했다.
하지만 심평원에서는 rule of nine 기준으로 부위별 수술내역 참조, 자28 양성골종양의 소파술 또는 절제술 각 부위별 해당 소정점수의 1200%로 하향 조정했다.
이에 병원에서는 이의신청을 제기했지만, 진료심사평가위원회에서도 이를 받아들이지 않았다.
심평원 진료심사평가위원회는 "관련 교과서에 따르면 통증과 압통, 주위 관절 운동의 제한, 신경 및 혈관의 압박증상, 종양의 병적 골절 혹은 악성화의 소견이 있을 때 양성 골종양 절제 수술을 권고하고 있다"고 말했다.
이어 "제출한 의사소견에서 '환자가 mass(덩어리)로 인한 지속적인 통증과 불편감을 호소해 불가피하게 49개의 골연골종 제거술을 실시했다'고 기록했지만, 진료기록부에는 '뼈가 자라는 부분의 통증이 있었다'고 기재됐을 뿐 구체적인 통증 및 압통 부위에 대한 기록이 없다"고 지적했다.
또한 "수술 전 영상에서도 mass로 인한 불편이나 주위 관절 운동의 제한 등을 확인할 수 없었다"며 "49개의 양성골종양을 제거한 것은 의학적으로 타당하지 않다"고 했다.
심평원은 이 같은 이의신청 반려와 더불어, 해당병원에 "골종양 제거술은 제거의 필요성이 있는 병변에 한해 선별적으로 실시하라"고 주의를 줬다.
이외에도 심평원은 △ABO 불일치 간이식 후 시행한 혈장교환술 인정여부 △간이식술 후 부수술로 산정된 혈관성형술 및 혈전제거술 인정여부 △조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부 등의 심의사례를 공개했다.
한편 공개된 심의사례는 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관업무포털/심사정보/정보방/공개심의사례(순번163번)에서 조회할 수 있다.
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